周萌，朱以明，姜春岩
北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）
基金项目：国 071）
通信作者：国家自然科学基金资助项目 （82172513）
关键词：巨大不可修复肩袖撕裂；关节镜；部分修复术；信噪比；脂肪浸润
引用本文：周萌, 朱以明, 姜春岩. 关节镜下部分修复术治疗巨大不可修复肩袖撕裂的远期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 385-390. doi: 10.7507/1002-1892.202201044
摘要
目的
从影像学及临床疗效评价指标两方面，探讨关节镜下部分修复术治疗巨大不可修复肩袖撕裂的远期疗效。
方法
回顾分析2006年5月—2014年9月，24例（25侧）符合选择标准的巨大不可修复肩袖撕裂患者临床资料。其中男17例（18侧），女7例（7侧）；年龄43～67岁，平均55.0岁。单侧损伤23例，双侧损伤1例。患者均接受关节镜下部分修复术。术前、术后第1次随访及末次随访时，记录患者肩关节主动前屈上举、体侧外旋及内旋活动度，前屈上举肌力及体侧外旋肌力，采用美国肩肘外科医师协会（ASES）评分、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分及Constant 评分评价肩关节功能，疼痛视觉模拟评分（VAS）评价肩关节疼痛程度；行肩关节MRI检查，在斜冠状位T2脂肪抑制序列中测量内排锚钉上方、靠近足印区（m区）及关节盂上方（g区）的信噪比（signal-to-noise quotient，SNQ）；采用切线征评估冈上肌萎缩情况；测量冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌上、下部的总体脂肪变性指数（global fatty degeneration index，GFDI），并取均值（GFDI-5）评价脂肪浸润情况。结果 术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，第1次随访时间为术后1.0～1.7年，平均1.3年；末次随访时间为7～11年，平均8.4年。术后患者前屈上举活动度及肌力、ASES评分、Constant评分、UCLA评分和VAS评分均较术前改善（P<0.05）；末次随访与第1次随访相比，除ASES评分明显提高（P<0.05）外，上述其他指标差异均无统计学意义（P>0.05）。与术前相比，末次随访时冈上肌脂肪浸润程度加重（P<0.05），切线征差异有统计学意义（P<0.05），GFDI-5明显增加（P<0.05），冈下肌、小圆肌及肩胛下肌上、下部脂肪浸润程度差异均无统计学意义（P>0.05）。与第1次随访相比，末次随访时SNQm及SNQg均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。第1次随访及末次随访时，肩袖SNQm及SNQg与ASES评分、Constant 评分、UCLA评分及VAS评分均无相关（P>0.05）。
结论
关节镜下肩袖部分修复术治疗巨大不可修复肩袖撕裂，患者远期肩关节功能改善，但冈上肌脂肪浸润和萎缩程度仍进展明显。对于术前重度脂肪浸润累及肌腱数量较多、可修复肌腱质量较差者，建议考虑其他治疗方式。
正文
巨大肩袖撕裂是指至少累及2根肌腱的全层肩袖撕裂或肩袖肌腱撕裂宽度>5 cm，据统计约20%初次肩袖撕裂和80%复发性撕裂患者为此类型损伤[1-2]。部分巨大肩袖撕裂患者由于其肩袖肌肉萎缩并伴有脂肪浸润，肩袖回缩严重难以复位，不能完全修复，即为巨大不可修复肩袖撕裂[3-4]。此类患者在清除无血管组织后，将上臂置于体侧内收位时，肌腱组织质量差，不能直接行肌腱-骨修复，并且肩关节 MRI 示肌肉严重萎缩，脂肪浸润呈进展性[5-6]，完全修复失败率高。为此，临床提出了部分修复术，通过恢复肩关节力偶关系，进而重建肩袖功能，获得较好早期疗效[7]。但也有文献报道部分修复术失败率较高[8]。为进一步明确关节镜下部分修复术治疗巨大不可修复肩袖撕裂远期疗效，本研究对随访达7年以上患者的临床资料进行了回顾性分析，从影像学以及临床疗效两方面进行评估，以期为临床治疗方法选择提供参考。报告如下。
1临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 术中证实为巨大肩袖撕裂（肩袖肌腱撕裂宽度>5 cm）；② 行关节镜下肩袖修复术；③ 术中松解后不能将撕裂肩袖肌腱复位至大、小结节表面，只能行部分修复术；④ 术后有2次以上完整随访记录（查体及MRI检查），第1次随访时间为术后1年左右，末次随访时间为术后7年及以上。排除标准：① 翻修手术；② 患侧上肢合并其他需手术治疗的损伤。
2006年5月—2014年9月共36例（37侧）患者接受关节镜下部分修复术，其中24例（25侧）患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男17例（18侧），女7例（7侧）；年龄43～67岁，平均55.0岁。致伤原因：摔伤9例，牵拉伤6例，重物砸伤2例，无明显诱因7例。单侧损伤23例，双侧损伤1例；左侧5侧，右侧20侧。20侧患侧为优势侧。7侧肩关节有假瘫情况。术前影像学及肩关节功能、疼痛评分见表1、2。
1.3 手术方法
手术均由2名高年资医师主刀完成。全身麻醉下，患者取侧卧牵引体位。经肩关节后方入路置入关节镜，首先检查盂肱关节，评估肱二头肌肌腱质量，根据患者年龄、性别及肌腱质量综合考虑，决定行肌腱切断术7侧、肌腱固定术13侧，余5侧未作处理。11侧合并肩胛下肌损伤，其中8侧Lafosse Ⅱ级以上者使用缝合锚钉以单排或缝线桥固定修复，3侧LafosseⅠ级者行肌腱清理术。充分松解前方肩袖间隙、肩袖上表面滑囊侧和下表面关节囊侧后，9侧肩袖肌腱复位时可覆盖大、小结节表面部分或完整骨床，采用缝线桥（3侧）或双排（6侧）固定；15侧肩袖肌腱仅能复位至大、小结节骨床边缘，行止点内移（<5 mm）后使用缝合锚钉行单排固定；1侧部分肩袖肌腱不能复位至大、小结节表面，则不作固定。所有患者均未做肩峰成形术。
1.4 术后处理
术后患侧肩关节以外展包固定6周，期间不限制腕关节活动；6周后开始肩关节辅助主动活动，12周后开始肌力锻炼。
1.5 疗效评价指标
1.5.1 临床疗效评价
术前、术后第1次及末次随访时，记录患者肩关节主动前屈上举、体侧外旋及内旋活动度，其中内旋活动度以患者拇指尖所能触及的最高脊柱节段表示；采用测力计测量肩关节在肩胛骨平面的前屈上举肌力及体侧外旋肌力；采用美国肩肘外科医师协会（ASES）评分、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分及Constant评分评价肩关节功能，疼痛视觉模拟评分（VAS）评价肩关节疼痛程度。临床疗效评价均由1名不参与治疗的医师独立完成。
1.5.2 影像学评价
术前、术后第1次及末次随访时行肩关节MRI检查，由2名医师独立完成相关测量，取均值。① 术后两次随访时，在斜冠状位T2脂肪抑制序列中选取内排锚钉上方、靠近足印区（m区）及同一层面关节盂上方（g区）两个特殊定义区域，在该区域测量肌腱信号强度。以肩部前外侧2 cm位置测量背景信号强度。按照以下公式计算两个特殊定义区域信噪比（signal-to-noise quotient，SNQ）：SNQ=肌腱信号强度/背景信号强度[9]，以SNQm和SNQg表示两个特殊定义区域测量结果。
② 术前及术后第 1 次、末次随访时，采用切线征评估冈上肌萎缩情况[10]。于T1像斜矢状位片取肩胛冈与肩胛骨体接触的最外侧层面，如冈上肌腹上边界低于喙突和肩胛冈连线，切线征为阳性。
③ 术前及术后第1次、末次随访时，参照Collin等[11]将肩袖肌肉分为5个部分，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌上部和肩胛下肌下部。参考Goutallier分级标准[12]评估上述各部分脂肪浸润情况，共分为5级；其中，Goutallier 0～1级为轻度脂肪浸润、2级为中度、3～4级为重度。同时，Goutallier等[13]将冈上肌、冈下肌和肩胛下肌的总体脂肪变性指数（global fatty degeneration index，GFDI）均值作为评价肩袖肌腱脂肪浸润指标。本研究结合上述参考文献，计算冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌上部和肩胛下肌下部的GFDI，并取其均值（GFDI-5）评价肩袖肌腱脂肪浸润。
1.6 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示；除SNQ术后两时间点比较采用配对 t 检验外，其余指标手术前后多时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法。等级资料手术前后比较采用秩和检验；无序分类资料手术前后比较采用χ2检验。SNQ值与临床疗效评价指标相关性分析采用Pearson线性相关。检验水准α=0.05。
2结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者均获随访，第1次随访时间为术后1.0～1.7年，平均1.3年；末次随访时间为7～11年，平均8.4年。
2.1 临床疗效评价
术后两时间点患者前屈上举活动度及肌力、ASES评分、Constant评分、UCLA评分和VAS评分均较术前改善（P<0.05），其余指标差异均无统计学意义（P>0.05）；末次随访与第1次随访相比，除ASES评分明显提高（P<0.05）外，其余指标差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 影像学评价
除末次随访时冈上肌脂肪浸润程度较术前加重，差异有统计学意义（P<0.05）外，其余各时间点间各肌肉脂肪浸润程度差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2、图1。
图 1 患者，女，59岁，左侧巨大不可修复肩袖撕裂
a～c. 术前及术后1.0、7.5年冠状位MRI；d～f. 术前前屈上举、体侧外旋及内旋体位像；g～i. 术后7.5年前屈上举、体侧外旋及内旋体位像
末次随访与术前相比，切线征差异有统计学意义（P<0.05），GFDI-5明显增加（P<0.05）；其余各时间点间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与第1次随访相比，末次随访时SNQm及SNQg均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 SNQ与临床疗效评价指标相关性分析
第1次随访及末次随访时，肩袖SNQm及SNQg与ASES评分、Constant评分、UCLA评分及VAS评分均无相关（P>0.05）。见表3。
3讨论
对于巨大不可修复肩袖撕裂，非手术治疗常难以取得满意疗效。在理想情况下，对所有撕裂肌腱进行解剖修复是首选治疗方式，但部分患者撕裂范围较大、肌腱回缩比较严重，无法进行解剖修复[14]。Burkhart等[15]首次描述了关节镜下肩袖部分修复术，建立肩袖前后力偶平衡，改善肩关节功能，减轻疼痛。Ishigaki等[16]对接受切开部分修复术的巨大不可修复肩袖撕裂患者进行了为期10年随访，结果显示患者UCLA评分较术前明显提高，且与解剖修复患者无明显差异。本组患者术后获平均8.4年随访，临床疗效评价显示肩关节功能及疼痛较术前明显改善。
研究表明，肩袖脂肪浸润和萎缩加剧与再撕裂率增加及功能预后较差有关。Kim等[17]报道巨大不可修复肩袖撕裂患者如冈上肌、冈下肌或小圆肌无严重萎缩和脂肪浸润，经关节镜下部分修复术治疗能有效缓解患者疼痛、改善肩关节功能。Galasso等[18]的研究表明当冈上肌无法修复、冈下肌和肩胛下肌仍有修复可能时，关节镜下部分肩袖修复术可作为一种有效手术选择。本研究按照Collin等分型标准将肩袖肌肉分为5个部分，观察显示虽然末次随访时冈上肌脂肪浸润和萎缩程度均较术前明显加重，同时整体肩袖肌肉脂肪浸润程度也明显加重，但除冈上肌以外其余肌肉的脂肪浸润程度无明显变化，这可能是患者术后长期能维持较好肩关节功能的原因之一。
研究表明，修复术后肌腱愈合程度是影响关节功能和疼痛改善的关键因素之一[19]，MRI检查对于评估肌腱愈合至关重要。目前，基于MRI图像测量的SNQ已广泛应用于前交叉韧带重建后移植物愈合和成熟度的研究。SNQ越低提示移植物内部含水量越低，移植物成熟度越高[20]。近期也有研究将其用于评估肩袖修复术后肌腱愈合，结果提示SNQ越高，临床疗效越差[10]。Liu等[21]对肩袖修复术后肌腱SNQ进行研究，得出随时间推移，修复后的肌腱SNQ逐渐降低，并在1年内恢复至正常水平。本研究中末次随访时肌腱SNQ较第1次随访时明显降低，结合上述研究结论分析，提示对于巨大不可修复肩袖撕裂患者部分修复术后肌腱恢复时间更长，相应术后康复策略可能需要进一步调整。同时Liu等[21]也发现肌腱足印区附近区域SNQ在术后1、3、6、9和12个月时与功能和疼痛评分无明显相关，本研究也得到相似结论，分析可能与肌腱愈合晚于功能改善有关。此外，本研究样本量较小，后续需要扩大样本量，增加随访时间点来确定肩关节功能与肌腱愈合信号之间的关系。